引子：国家食药监总局和国家卫计委日前发布《医药代表登记备案管理办法（试行）（征求意见稿）》。意见稿提出，医药代表不得承担药品销售任务，不得参与统计医生个人开具的药品处方数量，不得直接销售实物药品，不得收款和处理购销票据，不得进行商业贿赂。《办法》一方面将上市许可人定义为责任主体，以聘用或授权方式来建立起其与医药代表的关系，另一方面也对医药代表的资质、从业内容、行为规范、行为禁忌提出了明确的要求。本期思与辨就该话题进行讨论。
■ 主持人：王 玥
■ 嘉 宾：和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）
李长安（对外经济贸易大学公共管理学院教授、博导）
肖俊（深圳大学管理学院副教授）
办法出台的目的主要是规范医药代表与医院、医生的关系，将医药代表与医院、医生的关系置于阳光之下
主持人：《办法》出台的背景是什么？
李长安：医药代表是医疗卫生领域市场化的产物。有关数据显示，在目前国内4000多家医药制造企业中，有80%以上的企业是不具备销售能力的，因此底价代理制是行业内普遍采用的商业模式。医药代理公司与医药代表也就应运而生。但在实际发展过程中，本该是药品信息沟通员的医药代表成为了营销公关，甚至出现金钱交易等灰色利益现象，药价虚高、医疗回扣问题突出。对医药代表领域出现的乱象，采取必要措施进行整治是一种必要而且及时的管理手段。
肖俊：众所周知，医药企业为销售药品药材雇佣了大量医药代表进入医疗系统进行推销，在缺乏法制规范的情况下以行贿和高回扣方式与医院、医生达成利益共谋关系。高昂的交易成本直接推升了药品价格，增加了患者的看病负担和社保基金的支付负担。这部试行办法出台的目的主要是规范医药代表与医院、医生的关系，将医药代表与医院、医生的关系置于阳光之下，希望通过部门规章的形式规范医药企业的销售行为，限制医药代表与医院医生之间发生直接利益关系。
和静钧：近年来，有关医药行业、医疗单位和医保等多项改革进一步展开，如针对医药行业的药品集中采购与定价、限价措施，针对医疗单位的取消药品加成、消除“以药养医”，针对患者的城乡基本医疗保障机制等改革，都取得了一定的成效，但也发现了一些新的问题。问题多出现在药品流通领域。在这样的背景下，《办法》的出台就是指向供药方（始端）与用药方（中端）之间就是药品流通渠道，其中最为首要的就是关于医药代表的管理与规范问题。
医药代表领域乱象丛生，一个根本原因就是角色定位出现了偏差
主持人：医药贿赂屡见不鲜，造成这一现象的原因有哪些？
肖俊：医药系统商业贿赂现象可以说由来已久。目前公立医院来自政府的财政拨款只有医院全年运营经费的5%左右，其余的95%的运营经费全部来自诊疗收费。也就是说，公立医院基本上是自负盈亏的经营单位。正因为医院需要考虑营收，曾经一度有许多医院给各科室下达年度营收总额，医生在给病人开处方，或者手术治疗时，均有动机考虑使用价格高、利润高的药品和耗材。因而也很容易与医药企业、医药代表达成利益共谋。
和静钧：医药领域多发商业贿赂，原因可分为系统性原因和个体性原因。系统性原因中有法制性原因和市场性原因。我国现行刑法没有采取“行贿受贿同罪同罚”，导致行贿成本低、收益大，甚至在行贿行为上出现了行业性恶性攀比，严重损害了医患根本利益。另一个系统性原因就是市场性原因。医药市场是个特殊市场，与普通商业市场相比有其特殊性。商品供求中的时滞与创新等原因，导致市场竞争失序。除了系统性原因，医药商业贿赂多发也有个体性原因，如医疗单位管理混乱，个别医师利益熏心、坑害患者。
李长安：医药代表领域乱象丛生，一个根本原因就是角色定位出现了偏差。在国外，医药代表由具备医药知识背景的专业人士来担任，他们把药厂的最新研发动态带入医院，再把医生用药的临床状况反映给药厂。医药代表不只是推销员，更是信息传递者，是产品专家。而在国内，医药代表的主要职责是在辖区内医院进行公司产品的推广销售，完成销售任务。除此之外，他们的主要工作还包括统计药品销售量，及按量给予医生和相关负责人回扣。在国内担任推销工作的医药代表占98%。当然，医院监督体系的不完善，也是其中的一个重要原因。
只有当制度执行，政策监管、法律约束、职业规范齐齐到位时，中国的医药代表体系才有可能得以重建，中国的医药代表们才能真正回归本职
主持人：医药代表管理制度的改革在遏制医药贿赂方面能起到什么样的积极作用？
和静钧：当前就药品流通渠道中的医药代表制度的改革，最主要的措施就是“门槛制”与“登记制”。门槛制有利于医药代表队伍整体文化素质、学历水平的提高，有利于遏制从业人员良莠不齐现象。而“登记制”则有利于及时把“问题人员”从队伍中除名，给从业人员一个“守良威慑”。从“登记制”上看，设计虽好，但鉴于行业人员流动大，很多都是往往“赚够了就跑路”，巨大获利空间的存在，会使“登记制”的“守良威慑”变成稻草人。
李长安：此次出台的《办法》，对医药代表的从业内容与资格、备案信息进行了明确的界定，比如医药代表不得承担药品销售任务，不得参与统计医生开具的药品处方数量等等。从根本上切断医药代表与医院医生之间的利益链条。当然，要想扭转中国医药界沉积多年的乱象仍然积重难返。也许只有当制度执行，政策监管、法律约束、职业规范齐齐到位时，中国的医药代表体系才有可能得以重建，中国的医药代表们才能真正回归本职，公立医院的医药回扣现象才能真正得以杜绝。
肖俊：《办法》若出台，对医药企业和医药代表的销售行为有所规范，可以建立更阳光的药品销售与采购机制，能在一定程度上遏制医院、医生陷入商业贿赂的机会。但是，医药市场必须维护其商业活力，《办法》应充分考虑医药市场的竞争性。针对医疗系统的任何法律规章都应当在保证医药市场自由竞争的同时，从制度上遏制医院、医生接受商业贿赂的动机与行为，从而保护患者的利益。以笔者的个人意见，不论医药企业采用何种方式，约束医院、医生的行为应该是重点。而根本来讲，如果公立医院继续要从诊疗中盈利，就不可能彻底斩断与医药企业的利益关联。
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